Agros

Em setembro de 2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022 , que estabelece “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar”. 

A nova legislação já está em vigor, entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ainda não emitiu normativo com regulamentação específica sobre como os planos de saúde devem operacionalizar essas autorizações. Diante disso, por enquanto o Agros segue as orientações da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS. 

No momento, a cobertura de procedimentos pelo plano de saúde ocorre da seguinte forma:

- O Agros permanece cobrindo os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos regulamentos dos planos, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) de cada um deles. 

- O plano poderá autorizar tratamentos ou procedimentos prescrito por médico ou odontólogo que não estejam previstos no Rol, desde que, de acordo com a nova lei:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou  

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ao solicitar um procedimento não previsto no Rol, o beneficiário deverá enviar ao Agros a documentação que comprove a recomendação da Conitec ou dos órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

- Permanecem sem cobertura do plano de saúde os procedimentos que constam na lista de “Exclusões” previstas no Art. 10 da Lei 9.656/98, que são: 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;  

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;   

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

O beneficiário que receber uma negativa de cobertura em razão de um procedimento não constar no Rol deverá se atentar às novas possibilidades e, caso julgue pertinente, poderá apresentar a documentação adicional estabelecia pela Lei 14.454/2022 e aguardar o retorno do Agros. 

Caso a negativa de cobertura seja mantida, o beneficiário poderá solicitar reanálise na Ouvidoria ou recorrer ao Conselho Deliberativo, conforme orientações disponíveis aqui.